ฟอร์มเบิกค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการ
วัน
ชั่วโมง
     
ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่กล่าวมาข้างต้นเป็นความจริงและหลักฐานการจ่ายที่ส่งมาด้วย
ฉบับ   รวมทั้งจำนวนเงินที่เบิกถูกต้องตามกฎหมายทุกประการ